Příloha č. 5 k Programu
DOKLAD O LIKVIDACI PŮVODNÍHO KOTLE
Vlastník kotle určeného k likvidaci:
*Jméno	*Příjmení	
		
*Ulice trvalého pobytu	*Číslo popisné (číslo evidenční) trvalého pobytu	
		
*Obec trvalého pobytu	*PSČ trvalého pobytu	
		
*Typové označení kotle
		Jmenovitý tepelný výkon kotle (kW)		
Výrobní číslo kotle		Rok výroby		

Identifikace subjektu likvidujícího původní kotel (sběrné suroviny, sběrný dvůr, výkupna kovů)
*Název firmy	*IČ	
		
*Adresa	*PSČ	
		
Hmotnost kotlového tělesa určeného k likvidaci	
…………………….. kg	

* Datum	 Datum	* Datum	
* Podpis žadatele	Razítko a podpis přepravce	* Razítko a podpis  – sběrné  suroviny,  sběrný dvůr, výkupna kovů                  	

* Vyplňte, označené kolonky jsou povinné!